王林：术前放化疗或使直肠癌患者无需手术

2020-04-04 20:49:01来源：环球网

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【环球网报道记者沙琼】王林是北大肿瘤医院一位80后副主任医师，一直在胃肠肿瘤中心三病区从事结直肠癌相关的临床和研究工作，也在美国顶尖的斯隆凯特琳癌症中心接受过长期留学培训。他为我们详细介绍了直肠癌治疗中最新的进展，也分享了直肠癌预防中常见的问题和解答。

现状：每1.5分钟就确诊1例结直肠癌患者

在《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》中指出，我国结直肠癌的发病率是23.03/10万，城市发病率和死亡率高于农村。近年来，随着中国人均寿命的延长和老龄化社会的到来，结直肠癌的发病率上升显著，根据最新的癌症发病率排名，它仅次于肺癌、胃癌和肝癌，形象地说我国每1.5分钟就确诊1例结直肠癌患者。结直肠癌的发病多在40岁以后，男女之比约为2：1。在中国，直肠癌患病率占结直肠癌的60%~70%，而结肠癌只占30-40%，这个比例和西方国家相反，可以说直肠癌是中国人发病率较高的一种癌症，而直肠癌的治疗比结肠癌更具有挑战性。如何解释直肠癌发病率的上升趋势呢？王林说，中国直肠癌的发病年龄在55岁以上人群中高发，所以随着人均寿命的增加和生活方式的西化，检出率也呈现增长趋势。

说起直肠癌，王林强调，“大肠癌”应进行更细的区分：“很多人都喜欢说结直肠癌或者大肠癌，其实是有区别的。在肿瘤医院中疾病诊治精细，结肠癌和直肠癌的治疗方案有很大区别。目前随着技术的进步，患者生存率有了显著提高。在北大肿瘤接受术前放化疗+根治手术的直肠癌患者，长期治愈率(直肠癌特异生存率)达到了79%;如果考虑直肠癌之外的疾病原因，5年生存率也达到了74%。”

高危人群：50岁以上人群应筛查，有家族史人群应提前筛查

王林说，恶性肿瘤的本质是躯体老化;人均寿命延长、老龄化是癌症发病率最显著的影响因素，这也是社会发展的必然结果。目前西方国家建议50岁以上患者常规进行乙状结肠镜或全结肠镜进行筛查，对于早期发现癌前病变有明显效果。例如美国进行常规筛查之后，50岁以上人群的结直肠癌发病率在下降，而50岁以下人群则逐步升高。

结直肠癌的高危因素主要是与饮食、年龄、家族遗传有相关性。过多摄入红肉、加工肉类以及高蛋白食物、膳食纤维摄入不足的人群，患直肠癌的风险相对较高。不爱运动，肥胖人群有着不健康的生活方式，其患病风险也会增加。王林医生举例说，中国人移民到美国，其第三代的发病率就接近当地的水平，说明饮食和生活习惯对结直肠癌发病率有较大影响。

结直肠癌有家族聚集性，如果有一级亲属患结直肠癌，那么患病风险会增加一倍，因此早预防早筛查的时间必须提前亲属发病年龄前的5-10年。与以往观点不同的是，有息肉病史的患者，如果息肉活检提示是低风险息肉，其实这部分患者的发病风险比一般人群更低，不用过度、过频繁地复查肠镜。

预防：合理膳食，健康生活，避免“便秘就清肠”的误区

直肠癌的高危因素之一，是高蛋白高脂肪食物和腌制油炸食品摄入过多。这些食品，它容易在肠道引起菌群改变产生毒素，长期刺激下诱发肠癌。高脂肪食品会增加肠道内的胆汁酸分泌，而后者能对肠黏膜造成刺激和损害。如果饮食过于精细，肠道蠕动过缓，从而使粪便在肠内驻留过久，导致致癌物质聚集，长此以往自然容易诱发肠道细胞恶变。

最简单的防癌办法，是保持膳食平衡，多吃蔬菜水果等高纤维食物，刺激肠蠕动，协助大肠排便。此外规律作息、多多运动，减少肥胖、戒烟，这些都是预防方法。

许多老百姓有“便秘”的问题，实际上便秘也是结直肠癌的危险因素之一。很多老百姓不愿意改变饮食习惯，而是长期口服清肠的药物、减肥茶等，这并不可取。实际上很多清肠道药物中含有大黄、番泻叶等中药成分，此外还使用开塞露等，这些都是刺激性泻剂，长期使用会形成依赖，进一步加重便秘。

王林医生说，他见过很多患者因为长期“清肠”而导致结肠黑变病，“整个肠道都是黑褐色的，不蠕动”，这种患者严重依赖泻药，非常痛苦。其实较为温和的缓泻手段，是家庭自购灌肠袋、温盐水灌肠等方式。王林医生特别提醒，有些患者的“严重便秘”是器质性问题，例如重度出口梗阻型或慢传输型便秘，需要在专科医院详细诊治，甚至手术干预治疗。

直肠癌的主要症状

结直肠癌和很多癌症一样，在早期没有症状，静悄悄地潜伏，患者毫无觉察。直肠癌较常见的症状为粪便性质改变(血便、粘液便、粘液血便)、排便习惯改变、便次增多和排不净感、下坠感等，血便和粘液便最为多见。如果症状持续加重，引起腹胀、疼痛时则多数已到中晚期。所以年度体检很有必要，但也不能忽视自身排便性状和规律的变化。

现在直肠息肉患者也越来越多，息肉有时候会脱垂出肛门，做直肠指诊可触及活动、质软肿块，指套可染血。高级别管状腺瘤和绒毛性息肉是癌前病变，需要及时手术切除。至于伴有排便疼痛的肛裂、血栓性外痔等疾病，通常和直肠癌易于鉴别。

如何确诊：肠镜检查+病理活检是金标准

很多百姓以为便血就是长痔疮，如何区分痔疮和肠癌的早期表现呢？王林医生解答：如果出现便血，肛门指诊虽然检查范围有限、精准度不够，但是这是发现低位直肠肿瘤最简单有效的方法。由于患者体验不好，很多人都拒绝做这个检查，其实这个检查很有必要的。如果症状持续数周，要去做肠镜检查，有新生肿物时要进行活检病理，基本上可以明确直肠和结肠是否有肿瘤疾病。

对于体检时肿瘤标志物升高，不要盲目紧张，一次升高不代表就是癌，还要结合临床表现和其它影像学检查，肿瘤标志物只是一个辅助判断。如果其他检查都没有异常，单纯某一项肿瘤标志物升高，可以考虑每月复查1次共3次，进行性升高才提示需要进一步检查。针对结直肠癌的标志物主要是癌胚抗原CEA，只有30-40%的结直肠癌分泌CEA，因此单纯通过CEA来除外肠癌是不靠谱的。

直肠癌保肛或不保肛：需要专业化诊治

手术分为保肛和不保肛手术，后者需要终身通过腹壁上的造口排便，生活质量受到一定影响。很多患者都希望做保肛手术。能否保肛要结合肿瘤的位置、分期等，一般位置越低、分期越晚，越不容易保肛。肿瘤生长就像植物一样，根扎得太深，侵犯了肛门周围的结构，再做保肛手术就很容易残留肿瘤，导致复发。

对于接受了造口的患者，造口周围皮炎、造口疝气等并发症常常引起很大痛苦。对造口的护理干预至关重要。北大肿瘤胃肠三病区暨造口病区，通过造口门诊和阳光爱心讲座等相关工作，一直关注、帮助着大批的造口人，帮助他们正常生活、回归社会。

直肠癌就诊：绝不是越快手术越好，分期准确+规范治疗才关键

很多患者确诊直肠癌后，第一反应就是“赶紧找关系，尽快做手术”，这往往会走错路。王林医生解释道，肿瘤的治疗很讲究策略，直肠癌恶性程度在所有肿瘤里处于中等水平，但位置在骨盆深处，治疗难度不低，因此恰恰是受治疗决策影响最大的一类病。王林医生和患者解释病情时常说，肿瘤和患者实际上已经共存了很多年，确诊以后着急手术的心情可以理解，但花费1-2周左右时间完善分期检查，制订正确的治疗方案绝对必要，磨刀不误砍柴工。

直肠癌病理诊断只能说明“病是什么”，并不能说明”发展到什么程度”。直肠癌在治疗前需要做直肠核磁(注意不是盆腔核磁，序列不同)，确定肿瘤的位置、分期、是否能切除干净等;此外还做胸腹CT等检查，查看是否有远端转移。针对各个临床分期有不同的治疗，正确的初始治疗最重要，一但方向跑偏了，接受了不正确的治疗，出现复发转移再进行补救则效果很差。

直肠癌的治疗模式曾经是手术切除+术后放疗化疗，但在专科医院基本已被淘汰，尤其是术后放疗效果不佳。

目前对于局部分期较晚的直肠癌的标准治疗，是术前放化疗缩小肿瘤，然后手术彻底切除，术后则根据肿瘤降期的情况，给予或不给于化疗;这样可以最大限度提高手术成功率，避免局部复发，同时减少了患者进行不必要化疗的比例，降低毒性。术前放化疗对于缩小肿瘤，增加保肛率也有很明显的帮助。

直肠癌不用做手术：这是世界上第二动听的话

美国导演伍迪艾伦曾说，世界上最动听的话不是“我爱你”，而是“你的肿瘤是良性的”。对于直肠癌患者来说，则有机会听到世界上第二动听的话，那就是“直肠上的肿瘤消失了，不用做手术，也不用担心保肛”。

王林医生介绍道：”现在术前放化疗+术前化疗、延迟等待、观察肿瘤的方案，取得了很好的疗效，是最有前景的直肠癌治疗方式之一。北大肿瘤医院胃肠中心2014年在美国结直肠癌外科年会汇报了相关的数据：使用第三代调强放化疗技术，有17-20%的患者放化疗后肿瘤细胞完全消失，这部分患者可以选择不做手术，而是密切观察。即使肿瘤在原位再生长出来(Regrowth，和术后复发有本质区别)，补救手术不迟，成功率极高;此外还有30%的患者放化疗后肿瘤明显缩小，消退回早期，可以经过肛门局部切除肿瘤，避免大手术的打击。北大肿瘤医院，作为研究型专科医院的代表，目前正在深入探索、积极倡导这种治疗方案，以期最大程度使患者获益。”

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